아산시미래장학회 후원회원가입신청서 (CMS출금이체 신청용)

성 명 (법인명)		주민등록번호 (사업자등록번호)
주소		연락처

※ 전자기부금영수증 발급을 위해 정확한 내용을 기입하여 주시기 바랍니다.

예금주명		생년월일 (6자리)
출금은행		계좌번호
출금금액	정기기탁: 월 원	출금일 (택1)	□ 5일 □ 15일 □ 25일
출금기간 (날짜기재)	2025년 월 일 부터 20 년 월 일 까지
지정기탁기관	재단법인 아산시미래장학회 ( 041-539-6675 )
사용목적 (용도)	아산시 인재육성 장학금 지원 (장학사업을 위한 자발적 기탁)

※ 상기 본인은 재단법인 아산시미래장학회 후원회원으로 가입하며,「기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률」제5조 제2항 단서에 따라 상기 금품을 지정 기탁하려고 합니다.

｢개인정보 수집 및 이용 동의｣

- 수집 및 이용목적 : (재)아산시미래장학회 후원 및 후원금 자동이체(출금이체) 신청

- 수집항목(개인정보) : 성명, 예금주 주민번호, 주소, 전화번호, 금융기관명, 계좌번호

- 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일부터 출금이체 종료일(해지일) 5년까지

- 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리 행사 시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.

동의함 □     동의하지 않음 □

｢개인정보 제3자 제공 동의｣

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

: 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인, 출금 이체 신규등록 및 해지 사실 통지

- 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 예금주 주민번호, 주소, 전화번호, 금융기관명, 계좌번호

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할 때 까지

- 신청자는 개인정보에 대해 수납기관이 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부 시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.

동의함 □     동의하지 않음 □

｢출금이체 동의여부 사실 통지 안내｣

- 출금이체 제도의 안정적 운영을 위하여 고객의 (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유) 연락처 정보를 활용하여 문자메세지로 고객의 출금이체 동의여부 사실을 통지할 수 있습니다.

년      월      일

신청인                (인 또는 서명)

재단법인 아산시미래장학회 이사장 귀하        작성 후 041-539-6675 연락 또는 041-547-6675 팩스 송부